为了更好地贯彻落实《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）的通知》（粤卫[2010]123号）的文件精神，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、法规，结合我院工作实际，制定本实施细则。

一、成立阳光用药监控小组。由院长担任组长、副院长、医务科、药剂科、纪检办、院感办、护理办、临床科主任、信息科等人员组成。负责对本院阳光用药工作的组织领导、协调、监督工作，完善“阳光用药”工作方案和相关配套制度，确保阳光用药工作落到实处。

二、组织医务人员认真学习阳光用药的相关政策规定，加强对阳光用药的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。

三、做好全院阳光用药相关数据的采集、归类及上报工作，确保信息的真实性、完整性和准确性。

四、建立阳光用药网络监管、查阅系统。在医院信息管理系统中设门诊医生工作站模块、住院电子病历、处方规则限制模块，设处方权限分级系统、合理用药监控系统。开通医院领导、医务科、药剂科、纪检办等部门实时监控界面，便于管理人员及阳光用药监控小组掌握各科室的用药信息，实时对用药情况进行监管。

五、建立用药预警机制，促进规范用药。根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法规，对单张处方用药超过5个品种；重复给药、一般处方用药超过7日用量；急诊处方超过3日用量（慢性病等特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由）；未按规定开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的；未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；处方药品使用未首选《国家基本药物》及《本院基本用药目录》，处方用药超出其职称权限；单张处方药品超过２０0元（特殊病种用药除外）等情况下，系统就会发出预警提示，并且该处方信息不能存入计算机系统，不能传递到收费处和药房，有效地监控不合理用药行为。

六、加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理；定期开展单品种用药金额、医师用药、科室用药监控，处方点评等工作；定期对全院阳光用药情况进行监督检查，并将结果进行通报和公示。

（一）单品种用药金额监控公示：对使用金额排在前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商，每月在医院信息管理系统及医院公开栏公示一次。

（二）临床用药监控公示：国家基本药品目录品种使用金额比例，医院药品收入比例，科室药品收入比例，抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例，门诊和住院病人抗菌药物使用率，注射剂使用率，每张处方平均金额、平均用药品种数，单张处方金额排序前10名处方明细等，每月在医院信息管理系统及医院公开栏公示一次。

（三）处方点评方法及公示：依据《医院处方点评管理规范（试行）》要求，制定我院的处方点评方法及奖惩标准进行点评，根据处方点评的结果，对不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）每月在医院信息管理系统及书面公示一次。

（四）重点加强大金额处方、用药不合理处方的筛查。每季度对使用金额排名前10位药品中的辅助用药、抗菌药物，可采取暂停采购或减量采购的措施。对使用上述辅助用药、抗菌药物用量前3名的医生，由阳光用药监控小组向医生本人发出书面通知，由医生本人写出使用该药品的书面说明；必要时，由医生本人向阳光用药监控小组或者在医疗质量会议上陈述使用该药品的理由。

七、阳光用药监控小组每季度应对使用金额排在前列的药品，抽取相应病历进行分析评价，对严重不合理用药的科室和医生进行通报；必要时由纪检监察部门进行诫勉谈话。

八、严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例。全院抗菌素药物使用比例按市卫生局制定的标准执行。

九、建立健全相关的奖惩制度，将规范用药情况纳入医德考评内容，同时与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩。

十、认真开展用药排名公示。药械委员会对药品用量及金额或用量增幅排名的先后顺序，每个月将用药量排前30位、增幅用量排前10位的药品、使用排名前5名的科室及排前10名的医生，以及不合理处方等报阳光用药监督小组，在医院信息管理系统、药讯、院务公告进行全院公示，并报惠州市卫生局备案，对不合理用药行为提出警示，及时纠错。

十一、加强对关键药品监控，着力防范医药购销领域商业贿赂。阳光监督小组要综合分析群众举报、投诉及相关信息，对可能存在“临床费”、“劳务费”、“推广费”、“处方费”、“统方费”等商业贿赂的药品，以及血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行重点监测。通过阳光用药网络监管平台，将排在前位及用量增幅出现异常的药品列为动态监控范围，及时采取警示函告、谈话、限购、暂停采购等措施，防范医药购销商业贿赂行为。

十二、加强监督管理，建立“阳光用药”的长效机制。推动“阳光用药”监督管理工作，需要通过一系列制度进一步加以规范和固化。为实现阳光用药可持续性，加强制度建设，完善各项管理制度，阳光用药监控小组要行使监管职能，每月对相关科室开展“阳光用药”监察工作落实情况进行督查，定期对阳光用药情况进行总结、分析评价、对发现的问题及时通报，限期，整改。严肃查处药品使用中的违规、违纪行为，规范医生开方用药。

                         二○一一年二月十八日